건강보험 보장률은 2013년 현재 62%선이다. 암, 뇌질환, 희귀난치질환 등 4대 중증질환 치료 때 38%는 본인이 부담해야 한다는 얘기다. 실손의료보험이 이 틈새를 파고 들고 있다. 의료비 부담과 소득상실에 대비한다는 목적이다.

실손보험은 출시된 지 6년 만인 2012년 전체 국민의 60%가 가입할 정도로 폭발적으로 늘었다. 실손보험 포함 민간의료보험 재정규모는 연간 34조원으로, 29조원선인 건강보험재정을 넘어섰다. 2014년 기준 보험료 수입도 43조원으로 건강보험 수입 42조원 보다 많아졌다. 내년에는 보험료 자율화정책이 실시돼 보험료가 최대 30%까지 인상될 수 있어 연내 가입률은 더 높아질 전망이다.

건강보험 보장률은 2018년이면 68%까지 높아진다. 이 6%를 높이는 2014∼2018년 기간 총 24조원이 들어간다.

문제는 건강보험과 실손보험은 제로섬 관계라는 점. 애초 기대했던 건강보험의 보완효과는 없다는 것이다.

2007년 도입 당시 실손보험 보장범위를 비급여 중심으로 하기로 했으나 현재는 비급여 뿐 아니라 법정 본인부담금까지 100% 보장해주는 상품도 나와버렸다. 건강보험 체계에 편승해 민간 보험이 수익을 올리는 셈이다.

만약 상해로 병원에 입원할 경우 건강보험 급여분야 외에 비보험분야까지 검사를 확대, 의료쇼핑을 부추기는 역할도 한다.

실손보험 가입률은 30, 40대 등 의료비 지출이 적은 젊고 건강한 층이 주로 가입하고 있다. 의료비 지출이 많은 고령층일수록 가입률이 떨어져 의료비 부담을 줄여주는 역할을 하지 못하고 있는 것이다. 30, 40대가 평균 79% 가입한 반면 70대는 15% 선에 불과한 상황이다.

보험료 대비 혜택도 100%가 되지 않는다. 즉, 낸 보험료 만큼도 돌려받지 못한다는 얘기다. 건강보험의 보험료 대비 혜택(지급률)은 170% 정도이나 실손보험은 보험료 중 회사 운영을 위한 사업비가 큰 비중을 차지하고 있어 지급률은 대략 50~80% 안팎이다. 실손보험은 또 의료기관 직불제를 통한 제3 지불자 지위 확보를 시도하고 있다. 건강보험과 직접적으로 경쟁, 건강보험 체계를 무력화할 수 있는 것이다. 

실손보험 가입은 기저질환 유무 등으로 제약도 많다. 젊고 건강하고 소득수준이 높은 사람일수록 가입이 쉽다. 건강보험 급여 밖의 의료비 분담이 필요한 노령층 및 저소득층 가입은 어려운 구조다.

대책은 뭘까. 최우선은 건강보험의 보장률을 높이는 것이다. 실손보험 팽창은 취약한 건강보험 보장성에 기인하기 때문이다.

규제 방안으로 민영의료보험법 제정으로 관리감독 권한을 일원화해야 한다. 가입거부금지, 보험료와 지급률 명시 등 가입자 보호를 위한 규제책을 마련하거나 건강보험공단의 민 간보험상품 판매 등도 대안으로 제시될 수 있다. 건강보험체계가 무너진 미국의 사례를 주의 깊게 봐야 한다.

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