[게티이미지뱅크]

[헤럴드경제=강승연 기자] 비급여 과잉진료 등에 따른 보험금 누수로 3·4세대 실손의료보험의 손해율이 빠르게 악화되고 있다. 3세대 손해율은 150%선을 넘어섰고, 2년 전 출시된 4세대마저 100%를 넘겨 적자 상황에 몰렸다. 물리치료, 비급여주사제 등 비급여 항목에 대한 한도 설정, 요율조정주기 단축 등 대안 마련이 시급하다는 지적이다.

김경선 보험연구원 연구위원은 7일 오후 보험연구원이 개최한 ‘공·사건강보험의 역할과 과제’ 세미나에서 올해 들어 3분기까지 3세대 실손보험 손해율이 154.9%로 집계됐다고 밝혔다. 이는 지난해(131.7%)보다 23.2%포인트 상승한 수치다. 손해율이 100%를 넘는다는 것은 보험사가 해당 보험상품에서 적자를 본다는 의미다.

2021년 7월 출시된 4세대 실손보험도 지난해 88.8%였던 손해율이 올해 3분기엔 114.5%로 뛰어올랐다. 요율 정상화 노력에 따라 1세대와 2세대 손해율이 각각 120.5%, 109.6%로 개선됐지만, 3·4세대 손해율 악화는 막지 못했다.

3세대는 근골격계질환 관련 물리치료, 호흡기 질환 등으로 통원담보 손해율이 243.4%까지 급등한 데 따라 손해율이 악화됐다. 4세대는 무심사로 진행되는 계약전환 등 영향으로 3세대보다 더 빠르게 손해율이 상승하고 있다.

[김경선 보험연구원 연구위원 '실손의료보험 현황과 과제' 자료]

실손보험 손해율 악화에는 지급보험금의 60% 이상을 차지하는 비급여 항목이 영향을 미쳤다. 지난해 전체 14개 손해보험사가 물리치료 등 10대 비급여 항목에 지급한 보험금은 3조8371억원으로, 전체 지급보험금의 35%에 달한다. 올해도 이와 비슷한 3조7360억원이 10대 비급여 항목에 지급될 전망이다.

특히 도수·체외충격파·증식치료 등을 포함한 물리치료에 지급된 실손보험금이 가장 많았다. 지난해 1조8677억원에서 올해 2조1485억원으로 늘어나며 전체 지급보험금의 17%를 차지할 것으로 추정된다.

뿐만 아니라 비급여주사제 관련 실손보험금도 지난해 4104억원에서 올해 5713억원으로 급증할 것으로 예상됐다. 코로나19 시기 확산한 발달지연 관련 실손보험금도 1241억원에서 1632억원으로 늘어난다는 관측이다.

김 연구위원은 주요 문제 비급여 항목에 대해 정부 차원의 관리체계를 구축하는 것이 필요하다고 제언했다.

도수·체외충격파·증식치료와 비급여주사제의 경우 병원별로 고무줄로 가격을 책정하는 게 문제인 만큼, 항목별로 통원 1회당 한도를 설정해 과잉진료 유인을 차단해야 한다고 봤다. 1·2세대 실손보험에서 도수·체외충격파·증식치료의 부담보 또는 보장제한 특약을 신설하는 방안도 제시했다.

실손보험 가입자가 체감하는 보험료 인상 부담을 완화하고 손해율을 안정적으로 관리하기 위해 신상품의 최초 요율 조정주기를 현행 5년에서 3년으로 축소할 필요가 있다고 주장했다.

그밖에도 ▷저출산·고령화 관련 필수의료 항목에 대한 실손보험 급여의료비 보장 확대 ▷4세대 전환에 대한 설명의무 강화 및 연간 비급여 이용량 확인 시스템 구축 ▷청구 전산화 안정적 운영 등과 관련한 제도개선이 필요하다고 덧붙였다.